附件 5

宁文旅安奖发字〔 〕第 号

安全生产举报奖励发放登记表

奖励领取人姓名
委托领取人姓名
奖励领取地点
奖励数额(大写)
奖励金领取方式
奖励领取人或委托领取人签章及奖励领取时间	年 月 日，本人收到

(奖金发放部门名称)发放的举报奖励，共计人民币 元。

奖励领取人(委托领取人)签名：

年 月 日
奖励发放单位工作人员

签名(2人以上)
备注
注：委托他人领取奖励的，应填写委托领取人姓名，并签名确认。奖励发放单位工作人员应在备注栏内注明委托领取人与奖励领取人的关系，并核对、复印委托领取人、奖励领取人的有效身份证件，随本表存档。