附件2

宁文旅安奖登字〔 〕第 号

安全生产举报奖励登记表

举报人姓名
性别
身份证号
企业或统一社会 信用代码
联系电话
联系地址
邮编
受委托人姓名
性别
身份证号
联系电话
联系地址
邮编
举报人提出奖励申请：

举报违法活动时间、方式、内容：

本人承诺：

1.本人未就同一举报内容获得过其他部门的奖励。

2.本人非文化旅游主管部门工作人员的近亲属或接受其授意举报。

3.以上内容如有不实之处，本人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

举报人(受委托人)签名： 年 月 日
举报人(受委托人)身份证复印件粘贴处
注：本通知书一式二份，一份存档，一份交举报人。