附件1

宁夏文化艺术类校外培训机构设立申请登记表

机构名称
机构性质	（营利/非营利）
法定代表人
身份证
手机号码
主要负责人
身份证
手机号码
机构地址
教学用房

所在楼层
从业人数	（人）	教学教研人数	（人）
场所面积	（平方米）	教学面积	（平方米）
年培训规模	（人）	同一时间段

最大培训量	（人）
培训对象	□学龄前儿童 □义务教育阶段中小学生 □高中生
办学投入（开办资金）
股东（法人、自然人）	投入方式	出资额

（万元）	统一社会信用代码/

自然人身份证号码
培训内容	举办者联系人
□音乐类 □书法美术类 □舞蹈类

□戏剧表演类 □其它类	姓名
电话	（办公/手机）
邮箱
承诺：对本表填报内容和相关办学申报材料的真实有效性负责。

举办人签字（签章）：

培训机构法定代表人（签字）：

年 月 日
材料审核

审核意见：

年 月 日
现场审核

审核意见：

年 月 日
公示情况

经办签字：

年 月 日
行政审批决定

文化旅游行政管理部门经办科室负责人签字：

年 月 日

文化旅游行政管理部门负责人签字：

年 月 日
登记备案情况
批准文书记录	（文号）（日期）（经办人、审批人）